Kongressanmeldung Anrede FrauHerr Titel / akademischer Grad Vorname (Pflichtfeld) Nachname (Pflichtfeld) Institution Abteilung Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) Postleitzahl (Pflichtfeld) Ort (Pflichtfeld) Land (wenn nicht Deutschland) Telefon mit Vorwahl (für evtl. Rückfragen) (Pflichtfeld) E-Mail (Pflichtfeld) Ich bin Mitglied der DGPRM und/oder des BVPRM Ich bin StudentIn im Grundstudium (Bitte Nachweis beifügen) Ich möchte für meine Teilnahme (nur „live“ möglich) CME-Fortbildungspunkte erhalten und teile Ihnen für die Einreichung meine Fortbildungsnummer mit: Zahlungsweise der Teilnehmergebühr (Pflichtfeld) Überweisung (nach Erhalt der Anmeldebestätigung/Rechnung)Lastschrift [group lastschriftzahlung] IBAN (Pflichtfeld) BIC (nur bei Konten außerhalb Deutschlands) Kreditinstitut (Pflichtfeld) [/group] Evtl. Bemerkungen: Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden. (Pflichtfeld) Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Kongresses zur Kenntnis genommen und akzeptiert. (Pflichtfeld)